XỬ TRÍ HEN DỰA TRÊN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT (THEO GINA CẬP NHẬT 2019)

1. Tiếp cận

Điều trị hen được điều chỉnh theo một chu trình liên tục để đánh giá, điều chỉnh việc điều trị và xem lại sự đáp ứng.
• Đánh giá bệnh nhân hen không chỉ bao gồm kiểm soát triệu chứng, mà cả các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và các bệnh đi kèm có thể góp phần vào gánh nặng bệnh tật và nguy cơ dự hậu sức khỏe kém, hoặc có thể dự đoán đáp ứng với điều trị. Các mục tiêu liên quan đến hen của bệnh nhân (và cha mẹ của bệnh nhân hen) cũng cần được nêu ra.
• Điều trị nhằm ngăn cơn hen kịch phát và kiểm soát các triệu chứng bao gồm:
- Thuốc: Hiện nay GINA khuyến cáo rằng mọi người lớn và thanh thiếu niên mắc hen nên dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS để giảm nguy cơ kịch phát nghiêm trọng, ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Mỗi bệnh nhân hen nên có ống hít cắt cơn.
- Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và các bệnh đi kèm.
- Sử dụng các liệu pháp và chiến lược không dùng thuốc phù hợp.
• Đáp ứng của bệnh nhân nên được đánh giá bất cứ khi nào thay đổi điều trị. Đánh giá kiểm soát triệu chứng, các đợt kịch phát, tác dụng phụ, chức năng phổi và sự hài lòng của bệnh nhân (và cha mẹ, đối với trẻ bị hen).

2. Mục tiêu

Mục tiêu của trị liệu là đạt được trạng thái kiểm soát tốt bằng cách giảm các thành phần của cả hai kiểm soát triệu chứng (như ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các triệu chứng, dùng thuốc cắt cơn không thường xuyên, duy trì chức năng phổi bình thường và mức độ hoạt động bình thường) và nguy cơ (ngăn chặn đợt kịch phát tái phát, giảm tăng trưởng phổi, và tác dụng phụ của thuốc). Các khuyến cáo điều trị ban đầu dựa trên đánh giá mức độ nặng của hen, trong khi mức độ kiểm soát quyết định bất kỳ điều chỉnh điều trị nào ở trẻ đang sử dụng liệu pháp kiểm soát. Mục tiêu chính của tiếp cận này là xác định và điều trị tất cả hen "dai dẳng" và kiểm soát không đầy đủ bằng thuốc kiểm soát kháng viêm. Quản lý điều trị Bậc 1 (hen ngắt quãng) chỉ đơn giản là dùng SABA khi cần thiết đối với các triệu chứng và tiền điều trị ở những người bị co thắt phế quản do gắng sức.

3. Thay đổi chính trong khuyến cáo GINA 2019 đối với hen nhẹ

• Từ năm 2019, để đảm bảo an toàn, GINA không còn khuyến cáo bắt đầu điều trị chỉ bằng SABA (SABA-only treatment). GINA khuyến cáo rằng tất cả người trưởng thành và thanh thiếu niên bị hen nên được điều trị kiểm soát có chứa ICS, để giảm nguy cơ kịch phát nặng và kiểm soát các triệu chứng. Hiện nay gồm:
- (đối với bệnh hen suyễn nhẹ) liều thấp ICS-formoterol khi cần, hoặc nếu không có, dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA, hoặc
- ICS hoặc ICS-LABA thường xuyên mỗi ngày, cộng với SABA khi cần, hoặc
- điều trị duy trì và giảm triệu chứng ICS-formoterol, với thuốc giảm triệu chứng là budesonide-formoterol hoặc BDP-formoterol liều thấp.
• Tại sao GINA thay đổi các khuyến cáo này?
Các khuyến cáo mới thể hiện đỉnh cao chiến dịch 12 năm của GINA để có được bằng chứng cho các chiến lược mới trong điều trị hen nhẹ. Mục tiêu là:
- Để giảm nguy cơ các đợt kịch phát và tử vong do hen, kể cả ở bệnh nhân được gọi là hen nhẹ.
- Để đưa ra thông điệp nhất quán về các mục tiêu điều trị, bao gồm cả việc ngăn ngừa các đợt kịch phát, trên phạm vi mức độ nặng của hen.
- Để tránh tạo kiểu tin cậy bệnh nhân vào SABA sớm trong quá trình bệnh.
• Tại sao có quan tâm về điều trị chỉ bằng SABA?
- Nhiều hướng dẫn khuyến cáo bệnh nhân hen nhẹ nên được điều trị bằng thuốc giảm giảm triệu chứng SABA đơn thuần khi cần. Điều này có từ hơn 50 năm trước, khi bệnh hen chủ yếu được cho là bệnh co thắt phế quản. Tuy nhiên, viêm đường thở thấy ở hầu hết bệnh nhân hen, ngay cả ở những người có triệu chứng ngắt quãng hoặc không thường xuyên.
- Mặc dù SABA giúp giảm nhanh các triệu chứng, nhưng điều trị chỉ bằng SABA có liên quan đến tăng nguy cơ kịch phát và chức năng phổi thấp hơn. Sử dụng thường xuyên làm tăng đáp ứng dị ứng và viêm đường thở. Việc sử dụng quá mức SABA (ví dụ ≥3 hộp rải rác trong 1 năm) có liên quan đến tăng nguy cơ kịch phát nặng, và rải rác ≥12 hộp trong 1 năm có liên quan đến nguy cơ tử vong do hen.

4. Bắt đầu điều trị

• Để việc điều trị đạt hiệu quả nhất, điều trị chứa ICS nên bắt đầu sớm nhất có thể ngay sau khi hen được chẩn đoán vì:
- Bệnh nhân ngay cả hen nhẹ có thể có cơn kịch phát.
- ICS liều thấp làm giảm đáng kể việc nhập viện do hen và tử vong.
- ICS liều thấp rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa các đợt kịch phát nặng, giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi, và ngăn ngừa co thắt phế quản do gắng sức, ngay cả bệnh nhân bị hen nhẹ.
- Điều trị sớm với ICS liều thấp giúp cải thiện chức năng hô hấp tốt hơn nếu triệu chứng hen đã kéo dài hơn 2-4 năm.
- Bệnh nhân không dùng ICS và có cơn kịch phát nặng có chức năng hô hấp về lâu dài kém hơn bệnh nhân đã bắt đầu sử dụng ICS.
- Đối với bệnh hen do nghề nghiệp, loại bỏ ngay việc phơi nhiễm và điều trị sớm làm tăng khả năng hồi phục.
• Cân nhắc bắt đầu ở bậc cao hơn (ví dụ ICS trung bình / liều cao, hoặc ICS-LABA liều thấp) nếu bệnh nhân có các triệu chứng hen khó dứt trong nhiều ngày; hoặc thức giấc do hen  ≥1 lần/tuần.
• Nếu biểu hiện hen ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc đợt kịch phát cấp tính, dùng một đợt ngắn OCS và bắt đầu điều trị kiểm soát thường xuyên (ICS-LABA liều trung bình).
• Cân nhắc giảm bậc sau khi hen đã được kiểm soát tốt trong 3 tháng. Tuy nhiên, ở người lớn và thanh thiếu niên, không nên dừng hoàn toàn ICS.

5. Tiếp cận từng bậc để điều chỉnh điều trị

5.1. BẬC 1
• Kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều thấp khi cần (off-label). Khuyến cáo bậc 1 dành cho bệnh nhân có triệu chứng dưới 2 lần / tháng và không có yếu tố nguy cơ cơn kịch phát. Khi đưa ra khuyến cáo này, những cân nhắc quan trọng nhất là:
- Bệnh nhân có rất ít triệu chứng hen gián đoạn có thể bị cơn kịch phát nặng hoặc tử vong.
- Giảm 64% các đợt kịch phát nặng thấy trong nghiên cứu Bậc 2 với budesonide-formoterol liều thấp khi cần so với chỉ SABA, với <20% liều ICS trung bình so với ICS hàng ngày.
- Ưu tiên tránh các thông điệp mâu thuẫn trong quá khứ, trong đó bệnh nhân ban đầu được yêu cầu dùng SABA để giảm triệu chứng, nhưng sau đó yêu cầu (mặc dù điều trị này có hiệu quả từ quan điểm của họ) rằng họ cần giảm sử dụng SABA bằng cách dùng kiểm soát hàng ngày.
- Thực tế việc tuân thủ điều trị ICS kém ở bệnh nhân có các triệu chứng không thường xuyên, khiến họ có nguy cơ điều trị chỉ bằng SABA.
Tất cả các bằng chứng cho đến nay là với budesonide-formoterol liều thấp, nhưng BDP-formoterol cũng có thể phù hợp. Những loại thuốc này được thiết lập tốt để duy trì và liệu pháp giảm triệu chứng trong các Bậc 3-5, và không có tín hiệu an toàn mới nào thấy trong các nghiên cứu với budesonide-formoterol khi cần.
• Các lựa chọn kiểm soát khác ở Bậc 1:
- Dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA (off-label): Ở Bậc 1, bằng chứng lại là gián tiếp, từ các nghiên cứu với thuốc hít ICS và SABA riêng lẻ hoặc kết hợp ở bệnh nhân đủ điều kiện Điều trị Bậc 2 (xem bên dưới). Đối với khuyến cáo này, các cân nhắc quan trọng nhất là giảm nguy cơ cơn kịch phát nặng và khó đạt tuân thủ tốt với ICS.
- ICS liều thấp hàng ngày đã được GINA đề xuất từ năm 2014 trong Bậc 1 để giảm nguy cơ cơn kịch phát nặng. Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng ít hơn 2 lần / tháng không có khả năng dùng ICS thường xuyên, khiến họ phải đối mặt với các nguy cơ khi điều trị chỉ bằng SABA, do đó không còn được khuyến cáo.
• Trẻ em 6-11 tuổi: Dùng ICS bất cứ khi nào dùng SABA là một lựa chọn khả thi, với bằng chứng gián tiếp từ nghiên cứu Bậc 2 với các hít riêng lẻ cho thấy tình trạng kịch phát ít hơn đáng kể so với điều trị chỉ bằng SABA.

5.2. BẬC 2
• Kiểm soát ưu tiên: ICS liều thấp hàng ngày +  SABA khi cần, HOẶC ICS-formoterol liều thấp khi cần (off-label)
- ICS liều thấp hàng ngày với SABA khi cần thiết: có rất nhiều bằng chứng từ RCT và các nghiên cứu mô tả cho thấy nguy cơ kịch phát nặng, nhập viện và tử vong giảm đáng kể khi dùng ICS liều thấp đều đặn; các triệu chứng và co thắt phế quản do gắng sức cũng giảm. Các đợt kịch phát nặng giảm 50% ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng 0-1 ngày / tuần .
- ICS-formoterol liều thấp khi cần (off-label): bằng chứng cho đến nay là với budesonide-formoterol liều thấp. Một nghiên cứu lớn ở hen nhẹ cho thấy giảm 64% các đợt kịch phát nặng so với chỉ có SABA.
• Các lựa chọn kiểm soát khác ở Bậc 2:
- Dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA, hít kết hợp hoặc riêng lẻ (off-label).
- Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (Leukotriene receptor antagonists, LTRA) kém hiệu quả hơn so với ICS đều đặn, đặc biệt để ngăn cơn kịch phát.
- ICS-LABA liều thấp hàng ngày như liệu pháp ban đầu làm cải thiện triệu chứng và FEV1 nhanh hơn so với chỉ dùng ICS đơn thuần nhưng tốn kém hơn và tỷ lệ kịch phát thì tương đương.
- Đối với hen dị ứng theo mùa hoàn toàn, cần có bằng chứng. Khuyên cáo hiện tại là bắt đầu ICS ngay và ngưng 4 tuần sau khi hết phơi nhiễm.
• Trẻ em 6-11 tuổi: Lựa chọn kiểm soát ưu tiên cho trẻ em ở Bậc 2 là ICS liều thấp đều đặn. Các lựa chọn kiểm soát kém hiệu quả khác cho trẻ em là LTRA hàng ngày, hoặc dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA.

5.3. BẬC 3
• Kiểm soát ưu tiên: Duy trì ICS liều thấp +  SABA khi cần, HOẶC duy trì ICS-formoterol liều thấp và điều trị giảm triệu chứng.
- Các khuyến cáo trong Bậc 3 không thay đổi so với năm 2018. Cần kiểm tra sự tuân thủ, kỹ thuật hít và bệnh đi kèm trước khi xem xét nâng bậc.
- Đối với những bệnh nhân hen không được kiểm soát khi dùng ICS liều thấp, phối hợp ICS-LABA liều thấp làm giảm ~20% nguy cơ kịch phát và chức năng phổi cao hơn, nhưng ít khác biệt khi sử dụng thuốc giảm triệu chứng. Đối với những bệnh nhân có ≥1 đợt kịch phát trong năm trước, điều trị duy trì và giảm triệu chứng bằng BDP-formoterol hoặc BUD-formoterol liều thấp có hiệu quả hơn so với duy trì ICS-LABA hoặc ICS liều cao hơn kèm SABA khi cần thiết trong việc giảm các đợt kịch phát nặng, với mức độ kiểm soát triệu chứng tương tự.
• Các lựa chọn kiểm soát khác: ICS liều trung bình, hoặc ICS liều thấp + LTRA. Đối với bệnh nhân trưởng thành bị viêm mũi dị ứng với mạt bụi nhà, cân nhắc thêm liệu pháp miễn dịch ngậm dưới lưỡi (sublingual immunotherapy, SLIT), với điều kiện FEV1 > 70% dự đoán.
• Trẻ em (6-11 tuổi): Kiểm soát ưu tiên cho nhóm tuổi này là ICS liều trung bình hoặc ICS-LABA liều thấp, có lợi ích tương tự.

5.4. BẬC 4
• Kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều thấp như liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng, HOẶC duy trì ICS-LABA liều trung bình +  SABA khi cần. Mặc dù ở cấp độ nhóm, hầu hết lợi ích từ ICS liều thấp, nhưng đáp ứng ICS khác nhau tùy bệnh nhân, và một số bệnh nhân hen không kiểm soát khi dùng ICS-LABA liều thấp mặc dù tuân thủ tốt và kỹ thuật đúng có thể có lợi từ việc tăng liều duy trì lên trung bình.
• Các lựa chọn kiểm soát khác gồm: Thêm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân ≥6 tuổi có tiền sử cơn kịch phát; thêm LTRA; hoặc tăng lên ICS-LABA liều cao, nhưng sau đó, cân nhắc tăng nguy cơ các tác dụng phụ của ICS. Đối với bệnh nhân trưởng thành bị viêm mũi và hen dị ứng với mạt bụi nhà, cân nhắc thêm SLIT, với điều kiện FEV1 > 70% dự đoán.
• Trẻ em (6-11 tuổi): Tiếp tục kiểm soát, và tham khảo ý kiến và đánh giá của chuyên gia.

5.5. BẬC 5: Tham khảo khảo sát kiểu hình ± điều trị bổ sung
• Bệnh nhân có các triệu chứng không kiểm soát và / hoặc đợt kịch phát mặc dù điều trị Bậc 4 nên đánh giá các yếu tố góp phần, điều trị tối ưu, và tham khảo ý kiến và đánh giá của chuyên gia gồm kiểu hình hen nặng, và điều trị bổ sung. Điều trị theo chỉ dẫn của đờm nếu có thể nhằm cải thiện dự hậu trong hen trung bình-nặng.
• Các điều trị bổ sung bao gồm tiotropium dạng phun sương cho bệnh nhân ≥6 tuổi có tiền sử bị đợt kịch phát; đối với hen dị ứng nặng, anti-IgE (SC omalizumab, ≥6 tuổi); và đối với hen tăng bạch cầu ái toan nặng, anti-IL5 (SC mepolizumab, ≥6 tuổi, hoặc IV reslizumab, ≥18 tuổi) hoặc anti-IL5R (SC benralizumab, ≥12 tuổi hoặc anti-IL4R (SC dupilumab, 12 tuổi).
• Các lựa chọn khác: Một số bệnh nhân có thể có lợi từ OCS liều thấp nhưng tác dụng phụ toàn thân lâu dài là phổ biến và nặng nề. 

6. Xem xét lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị

6.1. Bao lâu thì bệnh nhân hen được tái khám?
Các bệnh nhân tốt nhất nên được tái khám trong 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó, ngoại trừ trường hợp thai nghén nên được xem lại sau mỗi 4-6 tuần. Sau mỗi đợt kịch phát, cần phải có kế hoạch tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám phụ thuộc vào mức độ kiểm soát hen ban đầu của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ, đáp ứng với điều trị ban đầu, và khả năng cũng như thiện chí của họ tham gia vào việc tự quản lý kèm với kế hoạch hành động.

6.2. Tăng bậc điều trị hen:
Bệnh hen là một bệnh có nhiều thay đổi, nên việc điều chỉnh thuốc điều trị kiểm soát định kỳ bởi bác sĩ lâm sàng và/hoặc bệnh nhân là cần thiết.
• Duy trì tăng bậc (ít nhất 2-3 tháng): Nếu các triệu chứng và/hoặc cơn kịch phát vẫn còn mặc dù điều trị kiểm soát trong 2-3 tháng, đánh giá các vấn đề chung sau đây trước khi xem xét tăng bậc kế tiếp:
- Kỹ thuật hít không đúng.
- Tuân thủ kém.
- Các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được, như hút thuốc.
- Các triệu chứng do các bệnh kèm theo, như viêm mũi dị ứng.
• Tăng bậc ngắn hạn (1-2 tuần) bởi bác sĩ hoặc bệnh nhân với một bảng kế hoạch hành động hen; như trong đợt nhiễm virus hoặc phơi nhiễm với dị nguyên.
• Điều chỉnh hàng ngày  bởi  bệnh nhân đối với  bệnh  nhân  được  chỉ  định ICS liều thấp-formoterol khi cần đối với hen nhẹ, hoặc ICS liều thấp-formoterol như liệu pháp duy trì và cắt cơn.

6.3. Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát tốt
Xem xét giảm bậc điều trị khi đạt được kiểm soát hen tốt và duy trì trong 3 tháng, nhằm đạt điều trị tối thiểu mà vẫn kiểm soát được cả triệu chứng và cơn kịch phát, và giảm thiểu tác dụng phụ.
• Chọn thời gian thích hợp để giảm bậc điều trị (không có nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không mang thai).
• Ghi nhận tình trạng cơ bản (kiểm soát triệu chứng và chức năng hô hấp), cung cấp một kế hoạch hành động bệnh hen, giám sát chặt chẽ, và đăng ký đợt tái khám tiếp theo.
• Giảm bậc thông qua các phương thức có sẵn để giảm liều ICS từ 25-50% cách mỗi 2-3 tháng.
• Nếu hen được kiểm soát tốt khi dùng ICS liều thấp hoặc LTRA, thì ICS liều thấp-formoterol khi cần là một lựa chọn giảm bậc dựa trên 2 nghiên cứu lớn với budesonide-formoterol ở người lớn và thanh thiếu niên. Các nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA (thuốc hít kết hợp hoặc riêng lẻ) có hiệu quả như một chiến lược giảm bậc hơn so với SABA đơn thuần.
• Không ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn hay thiếu niên đã được chẩn đoán hen trừ khi cần được yêu cầu tạm thời để xác định chẩn đoán hen.
• Đảm bảo việc sắp xếp đợt tái 1phát
Biên dịch: Phạm Văn Phong